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届出申請書一覧

※提出先
会社=各地総務担当部門（大阪本社は人事部）
任継者はすべて健保組合へ

保険証、本人・家族の異動に関する書式

用紙名申請記入例こんなとき提出先
健康保険被扶養者異動届(認定) 用紙 記入例 家族を健保の扶養に入れたいとき 会社
健康保険被扶養者異動届(削除) 用紙 記入例 家族を健保の扶養からはずすとき 会社
氏名変更(訂正)届 用紙 記入例 氏名に変更があったとき 会社
住所変更届 用紙 － 住所に変更があったとき 健保
国内居住要件例外該当届 用紙 － 一時的な出国で、帰国し日本に居住することが明らかなとき 会社
健康保険被保険者証再交付申請書 用紙 記入例 健康保険証をなくしたとき 会社
健康保険被保険者証滅失・返不能届 用紙 － 健康保険証を返納できないとき 会社
介護保険適用除外　該当・不該当届(本人該当) 用紙 記入例 住民票を国外へ転出させるとき 会社
介護保険適用除外　該当・不該当届(本人・家族該当) 用紙 記入例 住民票を国外へ転出させるとき 会社
介護保険適用除外　該当・不該当届(家族不該当) 用紙 記入例 住民票を国内に転入させたとき 会社
介護保険適用除外　該当・不該当届(本人・家族不該当) 用紙 記入例 住民票を国内に転入させたとき 会社

任意継続被保険者の資格取得・喪失に関する書式

用紙名申請記入例こんなとき提出先
任意継続被保険者資格喪失申出書 用紙 － 任意継続を辞めるとき
（就労・後期高齢・任意脱退）		 健保
任意継続被保険者資格取得申請書 用紙 記入例 任意継続被保険者になるとき 健保

給付・請求に関する書式

用紙名申請記入例こんなとき提出先
傷病手当金及び付加金申請書 用紙 記入例 病気やけがで仕事を休むとき 会社
国内療養費支給申請書(装具装着) 用紙 記入例 立て替え払いをしたとき（装具装着） 健保
国内療養費支給申請書(医療費立替払) 用紙 記入例 立て替え払いをしたとき 健保
海外療養費支給申請書(医科) 用紙 記入例 海外で受診したとき（医科） 会社
海外療養費支給申請書(歯科) 用紙 記入例 海外で受診したとき（歯科） 会社
海外療養費支給申請書(処方など医師の指示) 用紙 記入例 海外で受診したとき（処方など医師の指示） 会社
出産手当金申請書 用紙 記入例 出産で仕事を休むとき 会社
出産育児一時金及び附加金申請書(本人) 用紙 記入例 出産したとき（本人） 健保
出産育児一時金及び附加金申請書(家族) 用紙 記入例 出産したとき（家族） 健保
出産育児一時金事前申請書 用紙 記入例 直接支払制度に未加入の医療機関で分娩するとき（事前に医療機関とご相談ください） 健保
出産資金貸付申請書 用紙 記入例 出産資金を借りるとき
（事前に健保へご連絡ください）		 健保
埋葬料(費)及び附加金申請書(本人) 用紙 記入例 死亡したとき（本人） 会社
埋葬料(費)及び附加金申請書(家族) 用紙 記入例 死亡したとき（家族） 会社
移送費支給申請書 － － 入院や転院で移送が必要なとき －
健康保険限度額適用認定申請書　※マイナ保険証を利用する場合は、事前申請は不要です。 用紙 記入例 医療費が高額になりそうなとき 健保
高額医療費資金貸付申込書 － － 医療費資金を借りるとき －
第三者行為による傷病届 － － 第三者行為により負傷したとき（交通事故等） －
特定疾病療養受療証交付申請書 － － 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき －

保健事業に関する書式

用紙名申請記入例こんなとき提出先
人間ドック受診申込書 用紙 記入例 人間ドックを受けるとき 担当
看護師
人間ドックの手続きについて 用紙 － 人間ドックを受けるとき
（必ずお読みください）		 －
脳ドック・スマート脳ドックの受診手続きについて 用紙 － 脳ドック・スマート脳ドックをうけるとき
（必ずお読みください）		 －

その他参考資料

用紙名申請記入例こんなとき提出先
収入内容証明書について 用紙 － 家族を健保の扶養に入れたいとき －
被扶養者を申請するときの添付書類一覧表 用紙 － 家族を健保の扶養に入れたいとき －
入金方法について 用紙 － 入金するとき －
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