※提出先
会社=各地総務担当部門（大阪本社は人事部）
任継者はすべて健保組合へ
健康保険の資格、本人・家族の異動に関する書式
| 用紙名 | 申請 | 記入例 | こんなとき | 提出先 |
|---|
| 健康保険被扶養者(異動)届 |
用紙 |
－
|
家族を健保の扶養に入れたいとき、被扶養者の情報に変更があったとき |
会社 |
| 氏名変更(訂正)届 |
用紙 |
記入例 |
氏名に変更があったとき |
会社 |
| 住所変更届 |
用紙 |
－
|
住所に変更があったとき |
会社 |
| 国内居住要件例外該当届 |
用紙 |
－
|
一時的な出国で、いずれは帰国し日本に居住することが明らかなとき |
会社 |
| 資格確認証(再)交付申請書 |
用紙 |
－
|
資格確認証をなくしたとき |
会社 |
| 資格確認証滅失・返不能届 |
－
|
－
|
資格確認証を返納できないとき |
会社 |
| 介護保険適用除外 該当・不該当届(本人該当) |
用紙 |
記入例 |
住民票を国外へ転出させるとき |
会社 |
| 介護保険適用除外 該当・不該当届(本人・家族該当) |
用紙 |
記入例 |
住民票を国外へ転出させるとき |
会社 |
| 介護保険適用除外 該当・不該当届(家族不該当) |
用紙 |
記入例 |
住民票を国内に転入させたとき |
会社 |
| 介護保険適用除外 該当・不該当届(本人・家族不該当) |
用紙 |
記入例 |
住民票を国内に転入させたとき |
会社 |
任意継続被保険者の資格取得・喪失に関する書式
| 用紙名 | 申請 | 記入例 | こんなとき | 提出先 |
|---|
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
用紙 |
－
|
任意継続を辞めるとき
（就労・後期高齢・任意脱退） |
健保 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 |
用紙 |
記入例 |
任意継続被保険者になるとき |
健保 |
給付・請求に関する書式
| 用紙名 | 申請 | 記入例 | こんなとき | 提出先 |
|---|
| 国内療養費支給申請書(装具装着) |
用紙 |
記入例 |
立て替え払いをしたとき（装具装着） |
健保 |
| 傷病手当金及び付加金申請書 |
用紙 |
記入例 |
病気やけがで仕事を休むとき |
会社 |
| 国内療養費支給申請書(医療費立替払) |
用紙 |
記入例 |
立て替え払いをしたとき |
健保 |
| 海外療養費支給申請書(医科) |
用紙 |
記入例 |
海外で受診したとき（医科） |
会社 |
| 海外療養費支給申請書(歯科) |
用紙 |
記入例 |
海外で受診したとき（歯科） |
会社 |
| 海外療養費支給申請書(処方など医師の指示) |
用紙 |
記入例 |
海外で受診したとき（処方など医師の指示） |
会社 |
| 出産手当金申請書 |
用紙 |
記入例 |
出産で仕事を休むとき |
会社 |
| 出産育児一時金及び附加金申請書(本人) |
用紙 |
記入例 |
出産したとき（本人） |
健保 |
| 出産育児一時金及び附加金申請書(家族) |
用紙 |
記入例 |
出産したとき（家族） |
健保 |
| 出産育児一時金事前申請書 |
用紙 |
記入例 |
直接支払制度に未加入の医療機関で分娩するとき（事前に医療機関とご相談ください） |
健保 |
| 出産資金貸付申請書 |
用紙 |
記入例 |
出産資金を借りるとき
（事前に健保へご連絡ください） |
健保 |
| 埋葬料(費)及び附加金申請書(本人) |
用紙 |
記入例 |
死亡したとき（本人） |
会社 |
| 埋葬料(費)及び附加金申請書(家族) |
用紙 |
記入例 |
死亡したとき（家族） |
会社 |
| 移送費支給申請書 |
－
|
－
|
入院や転院で移送が必要なとき |
－
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| 健康保険限度額適用認定申請書 ※マイナ保険証を利用する場合は、事前申請は不要です。 |
用紙 |
記入例 |
医療費が高額になりそうなとき |
健保 |
| 高額医療費資金貸付申込書 |
－
|
－
|
医療費資金を借りるとき |
－
|
| 第三者行為による傷病届 |
－
|
－
|
第三者行為により負傷したとき（交通事故等） |
－
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
－
|
－
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人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
－
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保健事業に関する書式
| 用紙名 | 申請 | 記入例 | こんなとき | 提出先 |
|---|
| 人間ドックの手続きについて |
用紙 |
－
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人間ドックの補助を受けるとき |
－
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| 脳ドック・スマート脳ドックの受診手続きついて |
用紙 |
－
|
脳ドックの補助を受けるとき |
－
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その他参考資料
| 用紙名 | 申請 | 記入例 | こんなとき | 提出先 |
|---|
| 収入内容証明書について |
用紙 |
－
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家族を健保の扶養に入れたいとき |
－
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| 被扶養者を申請するときの添付書類一覧表 |
用紙 |
－
|
家族を健保の扶養に入れたいとき |
－
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